Registro de rotantes

Este formulario de registro está dirigido al personal que solicita estancias cortas de formación en el hospital. Los datos proporcionados serán de uso confidencial para el hospital. Si tiene alguna pregunta o duda contacte a ensenanzaeinvestigacion@hhm.gob.do Al presionar enviar usted ACEPTA las condiciones académicas establecidas por las autoridades del hospital.

Datos generales

Nombres y apellidos *

Nombre

Apellidos

Documento de identidad *

Escriba su número de cédula de identidad o pasaporte en caso de ser extranjero.

Adjuntar foto del documento de identidad *

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Adjunte una fotografía de su documento de identidad (cédula o pasaporte) en formato PDF o de Imagen. El archivo debe tener un peso menor de 10 MB.

Teléfono de contacto *

Escriba el número donde podamos contactarle

Correo electrónico *

Escriba su correo electrónico en letras minúsculas.

Categoria de rotante *

Institución de procedencia Medicos Residentes *

Hospital Militar Docente Dr. Ramón de Lara (HMDRL)
Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Mina (HMISLM)
Hospital Dr. Luis E. Aybar (HLEA)
Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA)
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral (HIDRRC)
Hospital Docente Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia (HDUMNSA)
Otros

Institución de procedencia Internos de Medicina y Pre-internos de Medicina *

Institución de procedencia Internos de Enfermería *

Instituto Tecnico Superior Comunitario (ITSC)
Universidad Eugenio María de Hostos (UNREMHOS)
Otros

Escriba aqui la institución de donde procede *

Escriba el nombre de la institución de donde procede.

Médicos residentes *

Adjunte la carta de solicitud de ROTACIÓN firmada por el Coordinador de la Residencia *

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La carta debe especificar lo siguiente: 1-Nombre completo; 2-Número de cédula de identidad o pasaporte; 3-Período de rotación y 4-Área donde realizará la rotación. El archivo debe tener un peso menor de 10 MB.

Adjunte la carta de solicitud de PASANTIA firmada por la Autoridad Académica de su universidad correspondiente. *

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La carta de solicitud debe especificar lo siguiente: 1-Nombre completo; 2-Número de cédula de identidad o pasaporte; 3-Fecha de inicio; 4-Fecha de finalización; 5-Número total de horas a cumplir y 6-Área donde realizará la pasantía. El archivo adjunto debe tener un peso menor de 10 MB. Toda solicitud incompleta se considerará como NO ADMITIDA.

Adjunte una copia de la DESIGNACIÓN (nombramiento) firmada por una autoridad del Servicio Nacional de Salud. *

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El archivo debe tener un peso menor a los 10 MB.

Adjunte una copia de la CARTA DE SOLICITUD firmada por usted. *

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El archivo debe ser menor de 10 MB.

Nombre y apellido del Coordinador(residentes) - Encargado(pasantes) - Director de escuela(estudiantes). *

Nombre

Apellidos

Correo electrónico *

Teléfono *

Area de rotación *

Escribe otra área de rotación *

Fecha de inicio de la rotación *

Seleccione la fecha en la iniciara la rotación

Fecha final de la rotación *

Seleccione la fecha de finalización de la rotación

Escriba el nombre de un familiar para contactar en caso de emergencia. *

Teléfono del familiar a contactar *

En caso de tener alguna condición de salud de importancia favor especificarla.

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